公立醫院爲何難以買到“進口藥”了？

消失的“希舒美”

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8月，一位杭州的父親發文稱，孩子患支原體肺炎，半年前還能在醫院開出的進口阿奇黴素注射液已經買不到了，只有國產的阿奇黴素能夠使用。他詢問好幾家醫院和社區診所，均無進口阿奇。無奈使用國產阿奇兩天後，孩子高燒不退，第三天，他詢問到浙江省兒童醫院有進口阿奇，但只有住院能用，住院輸液後當晚，孩子退燒了。

文章發佈後，“醫院越來越難開到進口原研藥”話題衝上微博熱搜，不少網友都自述有過類似的經歷。進口原研藥的“消失”，與自2018年起實行的國家藥品集中採購有關，由於價格優勢，中選藥物多爲國產仿製藥，各地醫保局對公立醫院使用中選藥物的用量和比例有規定，因此在公立醫院，國產藥物逐步替代了進口藥物。儘管多地醫保局曾發文指出，不得“一刀切”停用未中選藥品，但在執行層面上，需要考慮的因素更爲複雜。

對於患者來說，面對的問題更加簡單直接：爲什麼進口藥遍尋不見？進口與國產，藥效差異幾何？我們是否還有選擇的權利？

消失的“希舒美”

8月上旬一天夜裏，李毅帶着6歲的女兒，連夜驅車800公里從內蒙古老家駛向天津。他要帶患支原體肺炎的女兒轉診。

8月初，女兒正在老家過暑假，突然發燒咳嗽，在家喫了三天進口阿奇黴素口服藥後不見好轉。到醫院就診時，確診大葉肺炎——一種兒童常見的細菌感染疾病。這時女兒已經出現了“白肺”，需要住院治療。醫生開出了紅黴素加激素的注射藥物，李毅一聽嚇了一跳：“這是什麼年代的治療藥物，我小時候才用這個”，他印象中，治療這一疾病應該使用阿奇黴素的注射液。

醫生告訴李毅，阿奇黴素確實是首選，但現在，醫院沒有這一品種的進口藥物。阿奇黴素是一種大環內酯類抗生素，是治療多種感染性疾病的常用藥物。進口阿奇由輝瑞製藥公司生產，商品名“希舒美”，是以往患者們最常使用的品牌。在2021年6月開展的第五批國家藥品集中採購（下簡稱“集採”）中，國藥、石藥等6家國產廠家的阿奇黴素注射液中選，希舒美未列其中。隨着集採藥物大量進入公立醫院，希舒美被國產藥物取代，逐漸消失在各大醫院中。

2023年11月7日，上海，第六屆進博會--醫療器械及醫藥保健展區，輝瑞（Pfizer）展臺，希舒美（阿奇黴素片）成人用藥。

但醫生告訴李毅，以他的臨牀經驗，國產阿奇黴素效果不太好，現在能開出的最有療效的藥就是紅黴素。口服藥物可以自行在院外藥房購買，但注射針劑類規定嚴格，只能使用院內藥物。因此，儘管李毅對這個方案心存疑慮，還是讓女兒先住院輸液。

而打上紅黴素後，女兒的情況更糟了，主要表現爲肚子疼，喫不下飯，一直很活潑的小姑娘精神懨懨，打完就睡覺。到了第二天，因爲疼痛的記憶，女兒開始不停喊着“我不要打針”。不僅女兒，同病房三個孩子，都出現了肚子疼的症狀。李毅連忙詢問醫生，醫生告訴他，紅黴素確實會表現出一些副作用，只能讓孩子忍一忍。

到了第三天，女兒又出現了過敏症狀，李毅不敢讓她繼續打滿十天的完整療程，驅車9小時來到天津一家兒童醫院，同樣的，這裏也沒有進口阿奇注射液，醫生的看法與老家醫院如出一轍，認爲注射國產阿奇效果不好，開了頭孢類藥物，並建議他自行購買希舒美口服藥。最終，在排了兩天隊後，女兒接受了氣管鏡手術，用物理方法清除了肺中粘液，病情纔得到控制。

《我爲兒孫當北漂》劇照

李毅的經歷並不是個例。深圳市兒童醫院感染科副主任醫師齊利峯告訴本刊，現在，醫院裏進口藥的比例確實越來越少了。醫生常規開藥以國產藥爲主，只有在一些特殊情況，如合併其他疾病的危重病人，治療方案容錯率很低，纔會向採購科室申請進口藥物。對於口服類藥物，如果患者有需求，且經濟條件允許，並不反對在院外自行購買。

國產阿奇黴素的療效如何，醫生們看法並不相同。齊利峯在治療支原體肺炎時，還是傾向於選擇國產阿奇。他認爲國產阿奇在臨牀使用上“效果還可以，沒大家說得那麼差”。由於抗生素的特殊性，國產阿奇無效，可能是因爲過往治療中阿奇濫用導致的耐藥性問題。實際治療中遇到這種情況可以選擇換用國產多西環素類藥物。他同時指出，由於各地區使用的國產阿奇黴素生產廠家不同，效果可能存在差異。

在齊利峯所在科室，進口藥物“消失”的不僅是希舒美，頭孢克洛緩釋片的“希刻勞”、頭孢曲松的“羅氏芬”、用於止咳的“複方福爾可定”、化痰藥“沐舒坦”等常見進口藥物，都已經逐漸被其他品牌的國產藥物替代。

因此，他也常常會面對患者的疑問：爲什麼不開進口藥？進口藥都去哪了？

原研藥與仿製藥

在生活中，大衆習慣用進口與國產來做區分，更準確的說法應當是原研藥與仿製藥。

原研藥指具有原創性的新藥，即專利期後境內外首個獲准上市，由原生產商生產的藥品。由於藥品專利保護制度，通常在一段時間內可以獨佔市場，對大衆來說，也更加熟悉且認可。同時，因其研發成本高昂，定價通常遠高於《藥品政府定價辦法》規定的標準。仿製藥則是在藥品專利保護期後，由其他國家和製藥廠複製其主要分子結構生產的藥品，價格更低廉。

過往，醫生開藥並無限制，一位地級市三甲醫院藥師向本刊估算，她所在醫院集採前進口藥與國產藥比例基本“一半一半”，北上廣等發達城市比例會更高。對於部分藥物來說，國產仿製藥與進口原研藥價格差異在一倍以內，且進口藥物本身價格不足百元，又同在醫保報銷範圍內，因此在某些藥物的選擇上，整體以進口藥爲主，“希舒美”就是典型。

這一局面隨着2018年《國家組織藥品集中採購試點方案》的出臺而改變。藥品開始實行集中帶量採購制度，通過國家組織形式的集中採購，保證一定採購數量。藥企則“以價換量”，通過降低藥物價格來爭取中選集採資格。根據國家醫保局發佈的《2023年全國醫療保障事業發展統計公報》，2023年第八批、第九批國家組織藥品集採涉及的80種藥品，集採藥品平均價格降幅達到57%。由於原研藥價格昂貴，絕大多數會在集採中落選，“帶量”要求下，醫院採購以集採藥爲主，落選原研藥比例大幅縮減。

國家醫保局在2024年上半年召開的新聞發佈會上披露，目前已開展的9批集採中，共有374個品種，1653個藥品中選，其中國產仿製藥佔96%。

《急診科醫生》劇照

國產仿製藥大幅替代原研藥後，二者在效果上是否存在差異，成爲公衆最關心的問題。仿製藥進入集採競標的前提條件，是通過藥品一致性評價，即以生物等效性試驗，證明其在質量和療效上與原研藥一致。我國對等效性的認定標準與國際“金標準”相同，試驗製劑和參比製劑的藥動學參數的幾何均值比值位爲80%—125%，即可認爲生物等效。

國家醫保局曾多次刊文論證過評仿製藥與原研藥效果相同。首都醫科大學國家醫療保障研究院副研究員蔣昌松曾在一場發佈會中介紹，能夠通過一致性評價的仿製藥，實際上可以稱爲高質量的藥品，不僅是生物等效，而且是貨真價實的臨牀等效。

但臨牀是否等效存還在爭議。國家藥監局曾發文稱，仿製藥與原研藥在製備工藝等方面不可能完全相同，因此在藥品不良反應等方面會有所差異。復旦大學附屬中山醫院麻醉科主任、上海市政協委員繆長虹曾公開指出，一致性評價指標和“過評仿製藥”的質量保障尚待完善。一致性評價主要採用生物等效性的標準，諸如質量標準、藥物活性成分的晶型和粒度、雜質等主要藥學指標以及不良反應等目前暫未納入一致性評價。

從患者的角度來說，疑慮也並未被等效評價打消。在中國藥學會科技開發中心2022年發佈的《中國居民對仿製藥的認知及其相關因素的調查和分析》中顯示，15046例中國居民中，超過60%認爲過評仿製藥與原研藥中“臨牀療效”或“安全性”上存在差距，在仿製藥和原研藥都使用過的人羣中，49%的人認爲原研藥使用感受更好。

《非凡醫者》劇照

李龍飛是北京一家三甲醫院肝病中心的主任醫師。他在門診中經常遇到患者問同一個問題：“你給我開這個藥幾毛錢一片，喫一個月才花四五塊錢，它能管用嗎？”李龍飛在門診中感受到，對於仿製藥的態度，與患者的疾病類型有很大關係。對一些慢性病患者來說，藥物本身就有無法根治疾病、難以看到短期效果的特性，且長期服藥在經濟上考量更多，因此他們對於仿製藥的接受程度相對良好。而對發燒、感染的急性病患者，急於見效，有“喫貴的比便宜的好”的心態，在心理層面就更傾向於進口原研藥。簡而言之，患者對藥物的選擇受多重因素影響，不一定只看質量或效果。

患者心態因素外，李龍飛認爲，實際的差異確實不可否認：“原研藥要做三期臨牀實驗後才能上市，上市後還要做四期臨牀實驗的跟蹤。但仿製藥不需要這一流程，過評就默認爲效果和原研藥是一致的。”四位來自不同科室的醫生均持同樣的觀點。“畢竟仿製藥是以原研藥爲目標和標杆去生產的，以肺炎感染爲例，在對症情況下，肯定是進口阿奇效果更好，除了效果外，從口感、質量、副作用反應各方面來說都是這樣”。一位三甲醫院兒科副主任醫生對本刊解釋道。

《手術直播間》劇照

李龍飛從個人臨牀感受的經驗來看，不同類別藥物的實際有效性也有分別。化學類藥物在效果差異上普遍很小，因爲其製造工藝簡單，生產方式都是從廠家進原料藥，後期做一些劑型處理變成產品。但抗生素類藥物不同品牌表現差異較大，其原因可能是在提純工藝的差別上。臨牀上，他有時遇到重症病人，會請ICU醫生前來會診評估，是否需要轉到重症病房去，對方常建議，把抗生素換一個品牌，可能就可以解決。

對李龍飛的觀點，齊利峯給出了另一個角度的分析：由於抗生素使用的情況相對複雜，有時也不能單純歸咎原研藥與仿製藥的差異。化學藥物的用法相對明確，比如治療高血壓，使用地平類藥物如硝苯地平是明確對症的。但抗生素類藥物需要考慮感染是否是細菌性的、是一種感染還是多種、是否存在耐藥性、用藥選擇時機是否正確等，導致大家對此評價混亂。此外，抗生素使用更廣泛，用藥人羣基數大，產生的不良反應情況自然相對更多。

原研藥爲何難尋

集採的初衷並不是“擠走”原研藥，多地醫保局曾發文要求醫療機構仍應採購一定數量的未中選藥物，防範“一刀切”。但落實到具體採購和使用層面，面對這一問題的不僅是患者，對醫生、藥師、醫院來說，影響選擇的因素變得更加複雜。

黃琪是東北一家三甲專科醫院的藥劑師，長期負責藥品採購工作。以往，藥品採購有一套完整的流程，醫生每年外出學習會帶回一些藥品的最新動態反饋到藥劑科，再由藥劑科對比價格、公司實力、藥品信譽、使用口碑等各方面來選擇廠家，再經過醫生及藥事會成員討論確定選用哪一種。集採後，這一過程被省略，“集採招哪家，咱們就用哪家”。

集採藥用量在規定比例之外，與各院政策不同也有關係。首先，需要醫院上報日常使用數量，醫保局在基礎報量上定月採量比例，一般在70%-80%之間，也就是說，醫院有20%-30%的自主選擇空間，可以使用原研藥。但以她所在醫院爲例，一般會把原研藥控制在10%以內，甚至完全不進。

這一比例不是絕對的，根據藥品種類不同，可以說“一藥一策”。一方面，一些日常用量不大的原研藥，如果患者不選擇，可能有滯銷或過期的風險；另一方面，一些慢性病原研藥價格高昂，佔據流動資金比例大，但銷售速度慢因此相對不受歡迎。還有一種可能是，如果患者對某種原研藥特別認可，進貨量大會影響集採藥銷售，集採藥使用量可能達不到規定採購量。李龍飛所在的醫院，就有因原研藥短期內銷售過多，不得不“一刀切”停掉的經歷。所以，如何使用原研藥，達到“最佳平衡”，考驗着各院的決策，最保險的方式就是“能不用原研藥就不用”。

《問心》劇照

公立醫院裏原研藥減少的同時，通過其他渠道自行購買也存在限制。部分口服類藥物在各大藥房和電商渠道仍舊常見，但對於注射針劑類藥物，購買後沒有渠道可以注射。藥廠出於市場份額和銷售成本的考慮，也會做出戰略計劃調整，比如曾一度佔據同類產品主要銷售份額的化痰止咳藥“沐舒坦”（鹽酸氨溴索注射液），其原研藥廠於去年末宣佈於2024年一季度終止在中國市場的供應。

黃琪也發現，一些進口藥因爲銷量下滑，從供應量上就有所減少。她在月初時想採購5盒用於治療肝炎的索磷布韋維帕他韋片原研藥“丙通沙”，被告知目前沒貨，需要等待廠家分配，這種情況在以往沒有出現過。

採購之外，醫生在開藥時，也有諸多限制。周美涵是中部地區一家公立三甲醫院的內科醫生，她告訴本刊，系統無時無刻不在提醒醫生對非集採藥物的慎重。每當選擇集採外的原研藥物時，開藥系統都會跳出建議選擇集採藥物的提示，需要填寫開非集採藥的原因，並由藥師對處方進行審覈。

周美涵舉例，一些老年感染患者，合併其他疾病，相較身強力壯的年輕人來說，病程進展更快，必須要使用原研藥。醫生可以向藥劑科提出申請，但“這不是打一個電話就行的，需要找好幾個人才能批下來”，所以，很多時候醫生也會多一事不如少一事。“不是原研藥完全不給開，而是在使用上要比以前謹慎的多得多，以前這個情況開這種藥很正常，現在就不行，什麼程度是‘不得不用’，這就不好說了”。

《守婚如玉》劇照

集採外，“DIP”（按病種支付）的醫保支付模式改革，也讓醫生開進口藥不得不慎重。周美涵介紹，以肺炎爲例，每個患者平均額度可能爲3000元，有的患者好得快，2000元就治好了，有的就要10000元，“打包付費”模式下，醫生不得不精打細算，儘量使用便宜的藥物。

對醫院來說，各家醫院採用的應對方式有所不同。比如以醫生的資歷分配開藥的權限，周美涵就職的醫院，年輕醫生開非集採藥要經過科室負責人審覈；李龍飛所在醫院，則是隻有特需門診有開非集採藥的權限，普通門診不行，在李龍飛看來，這種區分方式的問題是：普通和特需門診區分的是醫生，但不是病人的輕重緩急。

還有時間上的區分。一些醫院選擇月初放原研藥，售完本月就沒有了，一些醫院則會選擇每週放1-2天原研藥，時間不固定，需要患者“碰運氣”。有些慢性病患者長期就診，摸清醫院規律，會專門挑選醫院放藥幾率大的時間來。遇到患者確實有需求的情況，周美涵也會把藥房電話留給患者，讓對方“勤打電話問問，有藥趕緊過來”。

《外科風雲》劇照

齊利峯告訴本刊，雖然確實存在限制，但對於一些特殊患者，比如有人細菌耐藥率很高，現有國產抗生素使用後發現效果不好，或者合併其他心臟疾病、腎病、有免疫缺陷的孩子，醫生都會主動考慮使用進口原研藥物。如果恰好沒有藥，醫生可以提出申請，院內有綠色購藥通道進行採購，這一通道通常是完善且暢通的。

觀念的更新

事實上，隨着集採的發展，公衆對國產仿製藥的接受程度越來越高。黃琪明顯感受到，集採開始之初，來找她要原研藥的人很多，多數是習慣了某個品牌的老患者，而現在一年比一年少。

在她看來，這是因爲很多患者對原研藥與仿製藥沒有概念，通常醫生開什麼喫什麼，新患者從患病起就接觸的是國產品牌，不會對原研藥有強烈偏好，一些老患者與服用仿製藥患者和醫生交流後，逐漸發現有的仿製藥療效不錯，也隨之更換。最典型的是常用於治療肝癌的侖伐替尼的原研藥“樂衛瑪”，售價3000多元一盒，集採後國產仿製藥降至800元左右一盒，黃琪回憶，這款自從有國產進入後，再也沒有患者來找她要過原研藥。

《急診科醫生》劇照

價格是影響選擇的巨大因素。黃琪記得，以治療慢性乙肝恩替卡韋分散片爲例，以往進口原研藥商品名爲“博路定”，集採前，一盒7片爲200多元，是多數乙肝患者選擇的常用藥。集採後，國產的仿製藥3.83元一盒，每盒21片，單片價格差距達到160倍以上。儘管集採後博路定大幅降價，現價100元出頭，但對每天都需服藥的慢性病患者來說，仿製藥的性價比更高。也有人堅持就要用最貴的藥，但這樣的患者佔比很小。

另一方面是有的仿製藥，藥效也確實達到了和原研藥相近的水平。黃琪所在醫院有位醫生，家人長期服用“優思弗”——治療膽結石的熊去氧膽酸膠囊的原研藥。集採之初，這名醫生經常拜託黃琪去採購這款藥物，但近兩年，醫生自己也開始購買院內集採的仿製藥。她專門去詢問了那位醫生，對方告訴她，自己最初觀望了兩年，發現患者使用普遍效果差異不大，也就順勢換了。畢竟，優思弗160多元，集採藥只要70多元。

但對體驗過藥效差異的人來說，並不願意全盤接受仿製藥。比如作爲患兒父親的李毅，經歷了這次女兒支原體肺炎事件後，他對仿製藥的態度仍滑向了極端。他想，未來再遇到類似事情，他將考慮原研藥更充足的私立醫院。

（應受訪者要求，文中李毅、李龍飛、黃琪、周美涵爲化名）__