微侃医林(160)头痛误诊不是我的错

病人男、60 多岁,前列腺癌晚期,正在化疗。结束一轮化疗后两个星期,突然发生头痛。最初是整个大脑疼痛,然后转到左侧头痛。持续几天,来到急诊室。急诊室自然查一大堆。 脑袋 CT, CT 脑和颈部血管造影,脑袋…

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病人男、60多岁,前列腺癌晚期,正在化疗。结束一轮化疗后两个星期,突然发生头痛。最初是整个大脑疼痛,然后转到左侧头痛。持续几天,来到急诊室。急诊室自然查一大堆。 脑袋CT, CT脑和颈部血管造影,脑袋 MRI。结果都正常,没有颅内出血,没有癌症脑转移。收病人的医生仔细,查了病人的化疗药。那个药物也不引起头痛。

收入院。入院诊断是偏头痛或者丛集性头痛(Cluster headache)。治疗:消炎镇痛、吗啡,加上偏头痛专治药物Sumtriptan。

第二天我接手,把入院志看完,CT、MRI 报告看完,图像看了一遍,仍然不知道是什么病因。

慢性头痛有三种:

1 偏头痛 (Migraine)。 偏头痛是单侧头痛,一般是年轻或者至少中年时候就开始。偏头痛大部分持续半天一天,超过4-5天的很少。往往伴随恶心呕吐怕光怕动。

2 丛集性头痛 (Cluster headache)。也是一侧头痛,发作持续15分钟到3个小时。或者几天发作一次,或者一天发作几次。头痛伴随自主神经异常症状,如眼睑下垂、瞳孔缩小、流泪、结膜充血等。

3 紧张型头痛(Tension type headache)。往往是脑袋双侧轻中度疼痛,伴随脑袋或者颈部或者肩部肌肉紧张。

这个病人不像是紧张性头痛。但是偏头痛还是丛集性头痛,或者其它什么头痛不清楚。

诊断不明,我决定继续现在的治疗。准备查房时仔细问问病史,也许能找到答案。

查房:大叔看起来不像是癌症晚期病人。亢奋、肥胖、精神抖擞、脸呈青铜色兼紫红、眼睛炯炯有神。我刚一开口,他就说个没完。前列腺癌怎么诊断出来,化疗如何痛苦,哪个医生如何好,哪个医生不怎么样。头痛怎么让他吃不下饭,睡不好觉。一边说一边还看着我,像是在观察我是不是在认真倾听。我抓住空子问他是不是怕光,回答一声不怕,又继续他的谈话。没有一点停顿,不让我有机会再问问题。

说他说了半小时,也许只有十几分钟,我都忘了我要问什么问题,只是想找个借口就溜走。终于在他歇气的时候,我赶快说声see you later, 转身就走。

第一天过了。第二天查房,病人看起来没有昨天烦躁。听他说了十几分钟,赶快溜走,庆祝我今天运气好。第三天查房。病人拿一块毛巾遮住左脸,说他的痛一点没有改善。

我想: 该用的药都用了。病人究竟是什么问题? 究竟是不是偏头痛,丛集性头痛?我决定继续现在的治疗,如果明天还没有改善,就改为照外周神经性疼痛治疗。究竟什么外周神经痛,我并没有清楚的概念。

病人要求我和他在另一个州大学医院的肿瘤科医生联系。我对他的肿瘤一无所知,于是找这里的肿瘤科会诊。医院的肿瘤科医生来看了病人,没作什么。但是找了本院的神经科医生会诊。

第四天,我还没有查房,神经科医生已经看了病人。他告诉我,这个病人是三叉神经痛。病人已经在服加巴喷丁300毫克每天一次,他把剂量增加到300毫克每天两次。

神经科医生这么一说,我突然开窍。病人每天都抱怨左边头痛,把毛巾从左边额头一直贴到左边下巴。可以说是典型的三叉神经痛。诊断显而易见,我怎么漏掉了呢?

想来想去,不是我的错。每天一查房,病人就说个没完,我完全没有机会问问题。刚开始是没有机会问问题。到后来,我都忘了要问什么问题。只想敷衍听他说十几分钟,然后找个借口溜掉。

查房,我告诉他,我完全同意神经科医生的诊断和治疗方案。但是不清楚加巴喷丁效果好不好。如果不好,明天我换一个更有效的药,同时上皮质激素。他问是什么药,我说是Carbamezepine。他又问用什么皮质激素,剂量多少。告诉他是强的松,准备用50毫克。又解释了一下为什么要用皮质激素。

三叉神经痛,典型症状是一侧头痛。如果三根三叉神经都涉及,那么整个一侧从头顶到下巴都痛。往往是突然发作,放电一样的剧烈疼痛。疼痛持续几十分钟几小时后缓解,以后又再发作。这个病人是持续几天的疼痛,病程不象三叉神经痛。但是疼痛部位是三叉神经的分布区域。除了三叉神经痛,没有其它原因可以解释。

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三叉神经痛的治疗就是上抗癫痫药。首选Carbamazepine,临床研究证据最多。加巴喷丁是三线四线选择。加巴喷丁有几个小临床研究,似乎有效。但是这些研究的质量都差,样本太小,不足以证明加巴喷丁有效。不过,这个病人既然已经在服加巴喷丁,增大剂量,看看有没有效,也是可以的选择。

第五天,病人说他没有一点改善。于是上Carbamazepine 和皮质激素强的松。为什么要上皮质激素?这种突然发作的神经痛,可能是病毒感染,导致神经炎症。可以用皮质激素消除炎症。不过,病毒感染导致的炎症只是猜测。皮质激素有没有效,用了才知道。第六天查房,病人说他好多了。折腾了6天,终于改善。第七天,疼痛几乎完全消失。出院吧。

这个病人,如果我第一天就诊断出来,也许第三天就出院了。他可以少痛5天。我几次想告诉他:医生查房问问题,他要认真回答,不要只管自己说自己的。不过说了也没用。到了这个年龄,谁也改不了。

我有时候感到自己没有耐心,遇到什么病人说个不完,挣扎几次没有用,我就放弃了。不能算标准的好医生。但是病人一定不要只管自己说自己的,不管他/她认为自己说的东西多重要。医生问完了,往往要问一句,你还有什么要告诉我。 这时候,再来说你自己的也不迟。

我问病史,首先是查已有的信息:急诊室医生的记录,入院志,会诊记录。化验,图像。然后得出一个初步的诊断。有时候同意急诊室、收病人的医生的诊断,或者诊断一开始就明明白白。这种病人不用操心,继续现有的治疗就行。不少时候,我不同意其它医生的诊断,怀疑是其它诊断。有时候,我完全不知道是什么诊断。这时候,我就得仔细问病史,虽然其他医生已经问了写了病史。病人提供的信息,比其他医生提供的信息更有价值。问病史有我自己的思路,顺着我的思路问问题。大部分时候,问完诊断就出来了。遇到只管自己说个不停的病人,就没办法诊断。

话说回来,神经科医生早晨去看了看病人,就问出了诊断。我就别给自己找借口了。

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